7 recomendaciones para diligenciar la historia clínica electrónica

La historia clínica electrónica es una herramienta de gran importancia en el sector salud a nivel global. De acuerdo con el Inter-American Development Bank, este recurso permite ampliar la cobertura, mejorar la calidad del sistema de atención en salud y ayudar a disminuir los eventos adversos. 

En Colombia se han visto avances importantes en la implementación de la historia clínica electrónica que requiere softwares y sistemas tecnológicos especializados para garantizar su estabilidad, aplicación y fácil operabilidad. Uno de los primeros avances fue la expedición de la Ley 2015 del 31 de enero del 2020, por medio de la cual se crea la historia clínica electrónica interoperable con la que se pretende facilitar y agilizar el acceso y ejercicio de los derechos a la salud e información del paciente, respetando el Hábeas Data y la reserva del mencionado documento.

¿Qué consagra la Ley 2015 de 2020?

Esta ley busca regular la interoperabilidad de la historia clínica electrónica, ya que a través de ella se podrán intercambiar datos clínicos relevantes, documentos y expedientes clínicos del curso de vida de cada persona.

Así mismo, se determina que los prestadores de servicios de salud estarán obligados a diligenciar y disponer de los datos, documentos u otros recursos clínicos de la historia clínica en la plataforma de interoperabilidad habilitada y aprobada por el Gobierno Nacional. Esta actualización permitirá el acceso a la información desde cualquier punto de la red asistencial y se garantiza la coherencia y calidad de los datos en todo el sistema, lo que implica grandes beneficios para la continuidad asistencial y la seguridad del paciente. 

Con la implementación de la historia clínica a nivel digital se busca:

• Tener datos claros, reales y al instante

• Conocer de forma confiable los antecedentes del paciente

• Mejorar y tener mayor precisión con los diagnósticos

• Procurar una atención en salud más segura y rápida

• Reducir el uso de carpetas físicas

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¿Qué otros avances ha tenido la historia clínica electrónica en Colombia?

Recientemente el Ministerio de Tecnologías de la Información y las Comunicaciones MinTic y El Ministerio de Salud y Protección Social MinSalud firmaron la resolución 866 de 2021, con el objetivo de reglamentar la historia clínica electrónica para que los prestadores de salud empezaran con la adecuación de sus sistemas de información, de tal forma que pudieran adoptar con eficacia el modelo de interoperabilidad.

Este avance busca que el profesional en salud pueda acceder a información importante del paciente durante la atención: patologías, antecedentes quirúrgicos, tratamientos terapéuticos, entre otros datos. Además, esta transformación permitirá destinar más tiempo para atender al paciente durante la consulta y no a realizar las preguntas previas, ya que esto estará consolidado y registrado en la historia clínica electrónica.

Para agilizar el proceso de adecuación, el Gobierno Nacional, a través de MinTic, ha puesto a disposición distintas herramientas tecnológicas como X-Road que permite el intercambio de información entre las entidades del Estado con agilidad.

Recomendaciones para diligenciar y administrar la historia clínica digital

1. Recuerda la titularidad y el consentimiento del paciente

La Ley 2015 de 2020, en el Artículo 6, especifica que cada paciente será el titular de su historia clínica y tendrá acceso a ella cada vez que lo requiera. Además, los otros actores que intervienen en la atención en salud también podrán acceder a este documento si cuentan con el consentimiento de la persona según la normatividad vigente.

Solo el titular podrá autorizar el acceso o uso de la información contenida en la historia clínica, salvo en los casos que por ley no requieren otorgamiento de autorización. 

2. No olvides la confidencialidad de lo que registras

La historia clínica electrónica del paciente debe contener los datos médicos claves del paciente, siendo comunicados de forma clara, completa y estandarizada, garantizando siempre altos niveles de confidencialidad para velar por la seguridad y privacidad del titular de este documento obligatorio durante los distintos procedimientos o servicios de salud.

La información registrada no puede ser modificada, si se requiere un cambio, se debe especificar el motivo de la modificación, incluso si se trata de corregir un error o un dato mal escrito, todo debe tener una justificación clara para mantener transparencia durante el manejo de la historia clínica. Para llevar a cabo este proceso se debe:

• Agregar fecha y hora del cambio realizado

• Registrar el nombre y la identificación de quien realizó la modificación

• No suprimir la información que se corrigió

• Referenciar claramente el error que se pretende subsanar

  
  

3. Derecho del paciente a solicitar su historia clínica

El Artículo 9 de la Ley 2015 de 2020 estipula que el paciente tiene derecho a solicitar su historia clínica cada vez que lo necesite, puede ser tramitada y enviada a través de cualquier medio electrónico por parte del profesional en salud encargado de forma gratuita, completa y en periodos cortos de tiempo.

4. La historia clínica digital es auténtica y verídica

Es importante mencionar o aclarar que la historia clínica registrada en medios electrónicos es auténtica y regida por la normatividad vigente para garantizar que el paciente se sienta seguro y tranquilo de compartir datos de relevancia durante la consulta, diagnóstico, tratamiento o procedimiento según su estado de salud.

5. Es necesario definir un plan de seguridad y privacidad

En el Artículo 13 de la Ley mencionada anteriormente, manifiesta la necesidad de establecer un plan de seguridad y privacidad de la información, garantizando la seguridad digital y la continuidad de la prestación del servicio de salud. Para lograr esto se recomienda:

• Realizar una evaluación periódica del riesgo de seguridad digital

• Implementar mejoras en el Sistema de Administración del Riesgo Operativo

• Contar con normas, políticas, procedimientos, recursos técnicos, administrativos y humanos necesarios para gestionar efectivamente el riesgo

  
  

6. El más mínimo detalle te salvará de las reclamaciones médico-legales

La historia clínica es y será una prueba contundente para prevenir reclamaciones o enfrentar una posible demanda. Su mal diligenciamiento puede ir en contra del Talento Humano en Salud que se encuentre en medio de un litigio, por eso se recomienda describir todos los aspectos relevantes de la atención en salud y contar con el consentimiento informado debidamente firmado.

7. Mantén una comunicación clara y concisa

Como lo mencionamos anteriormente, la historia clínica debe ser clara, concisa y concreta. Evita las abreviaturas o las siglas que dificulten el entendimiento de los registros cronológicos, recuerda que en caso de un proceso legal, el que va a interpretar las abreviaciones es un profesional en Derecho, lo que puede aumentar el riesgo de malas interpretaciones durante la revisión del caso.

Ten presente que en este documento legal también debes registrar: medicamentos suministrados, exámenes practicados, reacciones, signos o síntomas del paciente y datos similares que conlleven al diagnóstico y, posteriormente, al tratamiento que necesita el paciente.

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