Alcance de los cuidados paliativos para la atención clínica por COVID 19

El Ministerio de Salud y Protección Social define el servicio paliativo como aquellos cuidados a los que tiene derecho un paciente con una enfermedad terminal, crónica, degenerativa e irreversible, en donde el control del dolor u otros síntomas requieren apoyo asistencial, social y espiritual o, incluso, apoyo psicológico y familiar durante la enfermedad y el duelo.

Debido a la pandemia actual causada por el SARS CoV-2 / COVID-19, la demanda de los cuidados paliativos se ha incrementado considerablemente, motivo que llevó al MinSalud a definir las orientaciones de control para ofrecer atención paliativa a pacientes con pronósticos reservados.

El objetivo principal se centra en mejorar la calidad de vida de los pacientes adultos, pediátricos y sus familias. De acuerdo con Nubia Bautista, subdirectora de Enfermedades No Transmisibles del MinSalud, la atención busca la prevención y el alivio del sufrimiento mediante la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento de los factores que generan estrés físico, psicosocial y espiritual.

La Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos (ACC Paliativos), a través del documento: “Recomendaciones de la Asociación Colombiana de Cuidados Paliativos para la Atención clínica de paciente durante la Pandemia por SARS CoV-2 /COVID-19”, busca facilitar la atención a los pacientes afectados e informar el alcance hasta la fecha. De acuerdo con esto, abordaremos algunas recomendaciones para acceder sin inconveniente:

¿Qué grupos poblacionales se benefician de los cuidados paliativos durante la pandemia actual?

• Los pacientes que presentan enfermedades crónicas, progresivas, irreversibles e incurables, siendo propensos a que la Covid-19 pueda complicar la comorbilidad actual o desmejorar la reserva funcional o fisiológica que pueda desencadenar en el fallecimiento.
• Pacientes con o sin patologías crónicas de base que requieren planificación del escenario de atención, incluido el triage, así como una guía para establecer conversaciones difíciles que ayuden a la coordinación de la atención y a establecer objetivos terapéuticos individuales.
• Pacientes con o sin patologías que adquieren infección por Covid-19, con documento de voluntades anticipadas, durante procesos invasivos (ventilación mecánica o permanencia en la UCI), los cuales requieren atención por presentar síntomas severos o falla respiratoria.
• Pacientes con o sin patologías que, a pesar de su estado, no son candidatos a recibir medidas invasivas (ventilación mecánica o Unidad de Cuidados Intensivos), pero requieren manejo de su sintomatología e intervención integral interdisciplinar (para ellos o sus familias).
  
  
• Pacientes con o sin patologías que presentan síntomas severos y que requieren manejo médico o reorientación de objetivos terapéuticos hacia medidas de confort, incluyendo el desmonte de la ventilación mecánica.
• Profesionales de la salud que atienden pacientes con COVID 19 en los diferentes niveles de atención y requieren apoyo en la toma de decisiones difíciles, en la reorientación de los objetivos terapéuticos y en la comunicación de malas noticias.
• Familiares del paciente que requieren acompañamiento y apoyo en la toma de decisiones, junto con el servicio tratante y la información clínica. De igual manera, cuando requiera orientación para superar el duelo.

Recomendaciones para controlar la sintomatología causada por la Covid-19 durante la atención paliativa

De acuerdo con el Ministerio de Salud, los médicos, enfermeras, fisioterapeutas y otro personal asistencial que atienden a personas afectadas por covid-19 deben practicar los cuidados paliativos básicos, incluido el alivio de la disnea o incapacidad para respirar u otros síntomas. Es importante explicar que los principales síntomas que pueden aquejar al paciente son los siguientes:

• Disnea (dificultad respiratoria)
• Fiebre
• Tos
• Delirio

Para controlar la disnea se pueden seguir las siguientes medidas:

No farmacológicas

• No usar abanicos o ventiladores de mano.
• Es adecuado que el paciente tenga una postura correcta, inclinado hacia adelante o de forma recta.
• Evitar estar acostado más de 10 horas al día.
• Si está acostado, es recomendable la posición en prono.
• Se puede acudir a técnicas de relajación respiratoria.

Farmacológicas

• Oxigenoterapia: tratamiento para la hipoxemia.
• Opioides: reducen la percepción de disnea (morfina).
• Benzodiacepinas: en caso de agitación o afectaciones asociadas.

Para controlar la fiebre se recomienda seguir los siguientes procedimientos:

• Usar acetaminofén oral o vía venosa (solo en caso de no tolerancia oral, aplicar 1gr cada 8 horas). Se puede reducir la dosis si es adulto mayor, presenta falla renal, cuenta con transaminasas elevadas o su peso es inferior a los 50 kg.
• En caso de refractariedad al síntoma, se puede usar Metamizol (Dipirona) sin superar los 5 gr cada 24 horas.
• Se recomienda enfriar el rostro con un pañuelo o franela fría.

Para disminuir y controlar la tos se recomienda:

• Acudir a un manejo farmacológico inicial con antitusivos o codeína.
• Si no hay disnea asociada, se recomienda dihidrocodeína (12.1 mg/5ml) 5 ml cada 8 horas o acetaminofén y codeína (325/8-30 mg cada 6-8 horas), en caso contrario ajustar con opioide sistémico.
• Si lo anterior no es efectivo, se puede iniciar morfina 1-2 mg SC/IV cada 4 horas, la dosis puede aumentar un 30% hasta conseguir alivio.
• Como método no farmacológico, se aconseja mantener una adecuada humidificación del oxígeno suplementario.

Para controlar el delirio se pueden seguir las siguientes acciones:

• Orientar al paciente: recordar fecha, hora o lugar. Además, mantener cerca dispositivos de ayuda visual y/o auditiva como gafas y auriculares.
• Es importante identificar y tratar las causas.
• Se recomienda acudir a tratamientos de prevención no farmacológicos.
• Si llega a ser necesario administrar un tratamiento farmacológico, tener en cuenta si el paciente está recibiendo antimaláricos y/o lopinavir/ritonavir para minimizar el riesgo de prolongar el intervalo QT con el uso de antipsicóticos.

¿En qué instancia se puede acudir a la sedación paliativa?

La sedación paliativa es la disminución a nivel de conciencia del paciente mediante la aplicación de fármacos, el objetivo es evitar un sufrimiento intenso causado por uno o más síntomas. Se debe utilizar cuando el médico tratante diagnostique una evolución desfavorable o un pronóstico de posible fallecimiento a corto plazo.

Para llevar a cabo el proceso se deben seguir las siguientes instrucciones:

• La sedación será realizada única y exclusivamente por el médico tratante luego de haber aplicado los tratamientos habituales en un plazo de tiempo sin obtener los resultados esperados.
• Será el paciente, en caso de estar consciente, quien tome la última decisión después de ser informado de su situación médica.
• Es de gran importancia que la familia esté informada ante el deterioro clínico, ya sea por una llamada telefónica o videollamada realizada por el equipo tratante.

Recomendaciones adicionales para atender paciente con necesidades paliativas

• Se recomienda categorizar a los pacientes por prioridad según las necesidades paliativas.
• Los profesionales en salud pueden disminuir el contacto físico con el paciente si cuenta con estabilidad clínica.
• Se deben promover, en los programas de atención domiciliaria de cuidados paliativos, los seguimientos a través de la telemedicina o teleorientación para brindar soporte médico las 24 horas.
• Actualizar los documentos de voluntades anticipadas y establecer rutas de atención para brindar respuestas oportunas y sin exposición al ámbito hospitalario.

Finalmente, los médicos deben asegurarse que los pacientes reciban la atención que desean durante la pandemia, estando alineado con sus valores y objetivos. Es obligatorio realizar un plan de manejo paliativo individual, teniendo en cuenta las preferencias de la persona y sus voluntades anticipadas.

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