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En los servicios de salud, muchos eventos adversos no comienzan con una decisión compleja, sino con un momento aparentemente rutinario.
Son las 6:45 de la mañana en el servicio de hospitalización. El equipo de enfermería inicia la entrega de turno, paciente por paciente, liderada por la enfermera jefe Patricia. Mientras revisa las órdenes médicas, una indicación del doctor Fernández llama su atención: se trata de un antibiótico cuya dosis le parece más alta de lo habitual.
En ese momento, Patricia enfrenta una decisión aparentemente pequeña: administrar el medicamento y continuar con su jornada o realizar una llamada rápida para confirmar la orden. El doctor Fernandez había salido con prisa para recibir turno en otro hospital. Aun así, logra atender la llamada y confirma que se trató de un error de digitación. La orden se corrige y el tratamiento continúa sin inconvenientes.
La situación se resolvió con una simple verificación. Sin embargo, surge una pregunta inevitable: ¿qué habría ocurrido si Martha no se hubiese detenido a revisar la orden?
Cuando lo rutinario puede volverse riesgoso
Unas horas más tarde, a las 9:12 de la mañana en el servicio de cirugía, finaliza una colecistectomía laparoscópica que debió convertirse en cirugía abierta. El paciente ya se encuentra en recuperación.
Mientras organiza su mesa, Daniel, el instrumentador quirúrgico, realiza el conteo del material utilizado. Encuentra cuatro gasas, aunque recuerda que al inicio había circulado cinco. Durante el cierre quirúrgico no se realizó la pausa de seguridad final, ya que el procedimiento era considerado rutinario.
Ahora Daniel se enfrenta a una decisión: informar inmediatamente la discrepancia o continuar buscando la gasa faltante antes de alertar al equipo. De nuevo surge una pregunta similar: ¿qué habría ocurrido si la pausa de seguridad final se hubiera realizado antes del cierre quirúrgico?
Seguridad del paciente y decisiones cotidianas
Situaciones como estas ocurren con frecuencia en las instituciones de salud. Se estima que hasta uno de cada diez pacientes hospitalizados en el mundo experimenta algún evento adverso durante su atención, muchos de ellos potencialmente prevenibles mediante prácticas básicas de seguridad (World Health Organization, 2021).
En entornos caracterizados por una alta carga laboral, interrupciones frecuentes y presión, las pequeñas decisiones cotidianas pueden convertirse en barreras clave para prevenir errores o, por el contrario, facilitar la aparición de eventos adversos.
La seguridad del paciente no depende únicamente de protocolos o listas de verificación. También se construye a partir de acciones individuales y colectivas, de la capacidad de detenerse unos segundos para cuestionar lo que parece rutinario y de la disposición del equipo a hablar cuando algo no parece correcto. En este sentido, cada miembro del equipo de salud actúa como una barrera de seguridad entre un posible error y el paciente.
Implicaciones profesionales
Un evento adverso no solo afecta al paciente; también marca la vida del profesional. Además de las consecuencias jurídicas y disciplinarias, el incumplimiento de los protocolos de seguridad suele desencadenar afectaciones personales y afectaciones a la salud mental. Al final, las barreras de seguridad nos protegen a todos: al paciente de un daño y al profesional de una carga emocional y legal devastadora
Reflexión final
Las historias de Martha y Daniel no son excepcionales; ocurren todos los días en hospitales y clínicas del mundo. Con frecuencia, los eventos adversos no se originan en grandes fallas tecnológicas ni en decisiones extraordinarias, sino en pequeñas omisiones o en la normalización de lo rutinario.
En la práctica clínica, unos segundos pueden marcar la diferencia entre un incidente sin consecuencias y un daño irreversible. Revisar una dosis, confirmar una orden, realizar un conteo o levantar la voz cuando algo no parece correcto son acciones simples, pero representan las barreras más poderosas para proteger la vida de quienes confían en el talento humano en salud.
Detrás de cada medicamento, procedimiento y decisión, hay una persona que deposita su vida en nuestras manos. La verdadera cuestión no es si disponemos de tiempo para verificar; la pregunta es: si unos pocos segundos definen el destino de un paciente y nuestra propia trayectoria profesional, ¿podemos darnos el lujo de no tomarlos?
Al final del día, la decisión más pequeña suele ser la que más vidas protege.
Unos segundos pueden cambiar la historia: decisiones clínicas y seguridad del paciente
Iq.María Alejandra Rendón Ramírez
Esp. Gerencia de la Calidad de los Servicios de Salud
Verificador 3100
